感染症

ここでは、「感染症」 に関する記事を紹介しています。
◎間違い、思い込み、知識不足等、色々不備があると思うので、ご指導・ご指摘よろしく◎

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[GPC]
Streptococcus spp. (レンサ球菌属)
 β溶血性A群 S. pyogenes (GAS:化膿レンサ球菌:溶連菌)
 β溶血性B群 S. agalactiae (GBS:GROUP B Streptococcus) 経腟・新生児感染
 α溶血性 群なし S. pneumoniae (肺炎球菌)莢膜を持つ双球菌 PISP、PRSP
 viridans streptococci(緑色レンサ球菌) 口腔
 Streptococus milleri group 口腔
 Streptococcus mutans 口腔
 
Staphylococcus spp. (ブドウ球菌属)
 Staphylococcus aureus (黄色ブドウ球菌) MRSA
 Coagulase-negative Staphylococci: CNS
  Staphylococcus epidermidis (表皮ブドウ球菌) MRSE
  Staphylococcus saprophyticus

Enterococcus spp. (腸球菌属)
 Enterococcus faecalis →ABPC (1-4Cephems Resist)
 Enterococcus faecium →多剤耐性
 Enterococcus avium

嫌気性
Peptococcus、Peptostreptococcus の両者は、現在下のような分類名になっている。
 (Peptostreptococcus) →Finegoldia magna (尿道常在菌 腹腔内感染巣や糖尿病性足潰瘍など)
 (Peptostreptococcus)→ Micromonas micros 口腔常在菌
 Peptoniphilus spp
 Anaerococcus spp
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具体的に勉強していく場合、以下のようなステップが理解しやすいと思います。

1.微生物学で主要な病原起因菌を把握→ 2.抗菌薬の種類と作用範囲→ 3.臓器別の感染症総論

1.微生物学
詳細は必要ないですが、重要な微生物に関しての知識は感染症を理解する上で大きな助けになります。どのような細菌が、どのような背景をもつ患者に感染しやすいのか、どんな臓器に感染しやすいのか、などなど。

抗菌薬サークル図を頭の中にいれつつ、どの系統の抗菌薬が、どういった病原菌に効果があるのかを、おおまかに考える。
↓まとめられて書籍になってますが自分でまとめるほうが覚えやすいでしょう。

抗菌薬サークル図データブック抗菌薬サークル図データブック
(2008/08/15)
日本医科大学千葉北総病院薬剤科 浜田康次、

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1.に関してまとめ(私的メモ)大事なのは赤いGPCとGNR
グラム陽性球菌(GPC)
グラム陽性桿菌(GPR)
グラム陰性球菌(GNC)
グラム陰性桿菌(GNR)
etc

病原細菌データベース

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2.抗菌薬 自分の場合‥

まずは、岩田先生の著作(↓コレで開眼したという人多いはず)を本屋で立ち読み。
抗菌薬の考え方、使い方〈ver.2〉抗菌薬の考え方、使い方〈ver.2〉
(2006/12)
岩田 健太郎宮入 烈

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今まで、抗菌薬をどう整理して理解したらよいかわからなかったが、この本(とくに前半部分)でハッキリする。
でも、ちょっと独特の語り口で、これをもとにまとめるには、ページを行ったり来たりしないと解らなくて。。

2006年最終更新とデータが古いですが、ここも参考になります。→感染症のページ

あ、もちろんコレも↓ 網羅的過ぎて通読するのはツライですね。
上のリンクのページがコレに沿って書かれていますので、そちらのほうが良いかも。
青木先生は、実際の講義を聴くのをお勧めします。あとブログも→Link
レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版
(2007/12)
青木 眞

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3.
とりあえず、ちょっと古くなってしまっていますが、ここですかね。
Link
[タグ検索(本サイト内)] 本の紹介 感染症_本の紹介

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第三回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム
三宮研修センター
日本化学療法学会・薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム+兵庫県病院薬剤師会

講演1「グラム陰性菌に対する抗菌薬の使用方法」
神戸市立医療センター中央市民病院 春田恒和先生

‥メモしてたはずだったけど、紛失。。
 自施設での緑膿菌アウトブレイクの話→Link
 メタロβ-ラクタマーゼ産生(IMPではなく、VIM-1多発事例は国内初)
 これをきっかけにICTの権限が強化されたと。
 現場に立ち入ってもらって、何処が問題か指摘されて、修正できた。(尿採取器の使いまわしなど)

あとはなんだっけね。。
 

症例グループ討論 「テーマ:細菌性髄膜炎」
進行:神戸市立医療センター中央市民病院 小児科 春田恒和先生
   神戸大学医学部付属病院 感染制御部 荒川創一先生

症例1.7ヶ月男児、在胎40w、生下時体重3292kg
    入院前日 昼 Fever 38.5℃ 嗜眠傾向
    入院時 体重7.9kg、38℃、JCS10-20 大泉門膨隆(脳脊髄液↑)

髄液;細胞数12160/3mm2(多核10816)
   糖24mg/dL、蛋白123mg/dL、
   塗抹→グラム陰性桿菌、ラテックス凝集反応→H.influenzae type B、培養→H.influenzae type B
血液培養;H.influenzae type B
咽頭培養;陰性

1)診断は?
 髄液所見;細胞数↑(多核白血球PMN>単核球Mo)、糖↓、蛋白↑が一般的
 培養結果→Hibによる細菌性髄膜炎

2)原因菌判明までの抗菌薬選択は?
 PAPM → 肺炎球菌
 CTRX → インフルエンザ桿菌  両者を併用する
or 
 MEPM単独(でもいいんじゃ?)

3)原因菌判明後の抗菌薬選択は?
 原因菌;H.influenzae type B(pbp3変異のBLNAR株
 CTRX単独へ

4)抗菌薬以外の併用薬は?
デキサメタゾン2日間併用(インフルエンザ菌にはステロイド投与のエビデンスがある)
 H.influenzae,S.pneeumoniaeに限って投与。
 1回0.15g/kg(15分点滴) 1日4回
 抗菌薬投与開始前に投与する
 便潜血反応チェック
 ‥腫れてしまう前に投与。腫れてしまったら×。サイトカインを減らす。Brain edema予防
  (後で調べた結果 文献的にも予後については、賛否あるらしい。最近出た否定的な大規模スタディ
   Corticosteroids and Mortality in Children With Bacterial Meningitis
   JAMA. 2008;299(17):2048-2055.
   しかし小児科領域では、難聴の改善が主目的?)
   細菌性髄膜炎ガイドラインにも、色々書かれている 



[投与期間]
・72時間の菌消失
 治療が進むと、髄液移行性が悪くなるので、減量せず2週間投与する。
-- 目安(メモしたものなので、もしかすると不正確かも? と思ってたら同じ演者の講演テキストにあった→Link)--
髄膜炎、肺炎球菌 10-14日
インフルエンザ桿菌 14日
大腸菌 21-28日

・CRP陰性化してから一週間 Drug Feverなどで細胞数が減らない場合もある。
・好中球?当日、翌日、1週間目、10日目とチェックするか

[診断]
髄液のグラム染色 陽性菌か陰性菌か

肺炎球菌
b型インフルエンザ菌
髄膜炎菌
A,B,C,B 群溶連菌
K1抗原陽性大腸菌
には、ラテックス凝集反応が有用

[治療]
1990年代中ごろまでは
CTX or CTRX
+
ABPC (リステリアをターゲットに併用)

細菌性髄膜炎の診療ガイドライン2007
新生児~4ヶ月未満は、上記と同様(GBS,リステリア,大腸菌)
4ヶ月以降
CTX or CTRX
+
PAPM/BP or MEPM(ABPCではPRSPがカバーできないため)

<資料1.2.3>

1.ウサギ黄色ブドウ球菌性髄膜炎における各種β-ラクタム系抗菌薬の脳脊髄液中濃度
春田先生の研究テーマ?
   最高濃度              AUC                半減期
   CSF(μg/mL) CSF/Serum(%)  CSF/Serum‥2 時間まで(%)  CSF (min) CSF/Serum(%)
LMOX  20.8  9.41   18.7   70.9  2.01 
ABPC  4.15  6.15   16.8   52  2.08
CAZ  10.4  9.72   16.2   138  2.78
PAPM  16.2  7.43   15.9   62.9  2.39
IPM  13.3  6.68   14.1   71.7  2.62
MEPM 4.42 4.75  13.9
CTRX  9.1  7.78   13.8   188  2.62
CPZ  6.57  12.2   12.7   54.2  1.31
CTX  6.09  5.31   11.7   47.6  1.63
CDZM  8.74  4.48   10.6   141  3.27
CXM  2.90 3.40  10.4   69.1  3.31
CPIZ  19.5  5.96   10.4   189  4.18

2.化膿性髄膜炎例から分離されたStreptococcus pneumoniae の疫学解析
―1993 年から2002 年の分離株について―
PRSP114株の抗菌薬感受性
日本化学療法学会雑誌 51巻9号 2003
    MIC90    MIC range
PCG  2      0.5 - 4
ABPC  4      0.25 - 8
CTX  1      0.25 - 4
CTRX  2      0.25 - 4
PAPM  0.125      0.16 - 0.25
MEPM  0.5      0.063 - 1
VCM  0.5      0.25 - 0.5

3.化膿性髄膜炎例から分離されたHaemophilus influenzaeの疫学解析―1999年から2003年の分離株について―
―1999 年から2003 年の分離株について―
〔感染症誌 78: 835~845, 2004〕

BLNAR92株
    MIC90      
ABPC  8
PIPC  0.125
MEPM  0.5
PAPM  2
CTX  1
CTRX  0.25

[Pitfall]
症例提示:
ABPC+CTXで治療、諸症状改善、データも改善しとめようと思っていたら‥
入院14日目 脳CTにて膿瘍像
髄液培養:Campylobacter fetus(+)
PAPM/BPへ変更 第62日目に退院

☆Campylobacter fetus 2001年からの症例検索(医中誌)→各地から散見される
 脳膿瘍を合併する

☆S.alalactiaeの耐性化
PBP2Xの変化(PRSPと同じような感じ)
penicillin,oxacillin,ceftizoximeに耐性

☆ESBLの大腸菌の検出頻度が増加している

これらの菌種に対して、カルバペネムが有効である
今後新生児期においてもカルバペネムが第一選択になる可能性がある。

ちなみに米国 VCMも結構使われている。Hibワクチンによりインフルエンザ桿菌が少ない。PRSPに。
       髄液移行悪い。



講演2「性感染症の診断・治療」
神戸大学医学部付属病院感染制御部 荒川創一先生

STI(Sexually transmitted infection)
[タグ検索(本サイト内)] 勉強会メモ 感染症_勉強会メモ

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第48回 関西腎と薬剤研究会講演会
薬業年金会館301号室

特別講演テーマ:
 ICU での急性腎不全について-敗血症と薬剤-
講 師:洛和会音羽病院感染症科 大野博司先生


急性腎不全(Acute renal failure: ARF)
急性腎障害(Acute Kidney Injury:AKI)
院外では、腎前性が多いが、院内では腎性が多く、とくに尿細管壊死(ATN)の頻度が高い。
※ちなみにAKIについて学ぶには、これがよさげ(難しくて高いけどねー)→INTENSIVIST Vol3

RIFLE(ライフル)分類 + AKIN分類 Scr 尿量(UDP)
Risk           Stage1
Injury          Stage2
Failure          Stage3
Loss
ESKD(EndStageKidneyDisease)

Scrによる基準と尿量による基準が併用されている点がGood
0.5mL/kg/hrを維持できているか
(60kgで30mL/hr→4時間尿量120mL以下で、OnCall!)

「腎前性」
○循環血液量の絶対的減少:出血、体液量減少
○循環血液量の相対的減少:心不全、低Alb血症、敗血症
(敗血症は、まず動脈および細動脈が拡張し、心拍出量一時的に上昇するが、その後減少し、血圧が下がりショック
&遊走した血管作動性メディエーターで血流に毛細血管(交換血管)を避けさせる(血液の分布異常が起こる)
&微小血栓による毛細血管閉塞→DIC

○腎血管トーヌスの異常 
薬剤:NSAIDs→輸入細動脈収縮
ARB、ACE-I→輸出細動脈拡張
(ちなみに後で調べたCa-Blockerは輸入細動脈拡張、糸球体への血流が増えて腎機能検査値が良くなったように見えることがあるが、実際は糸球体はパンパンに腫れていて後に腎機能低下を招く可能性があると)

「腎性」
急性尿細管壊死(ATN)
虚血の要素(低血圧、腎前性の遷延)
腎毒性(横紋筋融解症、薬剤:AGs、AMPH-B、造影剤)
※間質性腎炎(βラクタム、キノロン、ST、H2blocker、PPIなど)
結晶沈着によるもの→アシクロビル

「腎後性」
尿路系の問題 尿道閉塞(抗コリン剤の問題も)、両側尿管閉塞



敗血症
SSCG 2008 (敗血症診療ガイドライン)

SIRS
1.体温 >38℃または<36℃
2.心拍数(脈拍)>90回/分
3.呼吸数>20回/分またはPaCO2<32mmHg
4.末梢血白血球数>12000/mm3または<4000/mm3
以上4項目のうち2項目以上

敗血症Sepsis SIRS2項目+感染症(疑い)
重症敗血症Severe Sepsis 敗血症+多臓器不全+循環不全

血行動態モニタリングと早期安定化
・診断開始後、6時間以内に次の目標達成を目指す

 ①中心静脈圧(CVP)8~12mmHg ‥前負荷をみている、心臓に返ってくる水の量 SGカテ、CVルート
  輸液を充足する(最も重要!) 輸液負荷-NS、乳酸加リンゲル、アルブミン製剤
  人工呼吸器管理中なら12~15mmHg

 ②平均動脈圧(MAP)>65mmHg ‥後負荷をみている 動脈ライン
  DOAなどで末梢を締める

 ③中心静脈酸素分圧(ScvO2)ないし混合静脈血酸素分圧(SvO2)>70%
  DOB、hANPで心臓を叩く

 ④尿量>0.5mL/kg/hr

EGDT(Early Goal-Directed Therapy)

CVP>8-12達成されてもMAP<65ならDOB,NAを考慮する
 DOA 5-20mcg/kg/min α作用を期待するなら10γ以上
 ノルアドレナリン 0.2-1.3mcg/kg/min こっちのほうが分がある?
 バソプレッシン 上に反応しない場合

CVP、MAP、Hctが正常化しても、ScvO2<70以下なら、DOB、hANPを考慮する
 カテコラミンは頻脈(>100)にしない(心筋酸素消費量が増えないように)

敗血症の治療戦略
EGDT ①輸液 ②血管収縮剤 ③輸血 ④心臓作動薬

+α
①適切な抗菌薬+感染源のコントロール
②相対的副腎不全;低用量ステロイド投与
③厳格な血糖コントロール
④肺保護療法
⑤ヒト組換え型活性型プロテインC(国内未発売)
⑥二次感染(特にVAP)へのSDD
⑦エンドトキシン吸着ポリミキシンカラム(日本のみ)

それぞれについて各論少しずつ

⑥のSDDについて
音羽病院ICU SDD(用語解説
口腔内+腸管+全身投与からなる(好気性グラム陰性桿菌とカンジダ属をターゲット)
SOD→人工呼吸器、COPD、誤嚥のリスク、繰り返しの肺炎
SDD→重症熱傷、FN、胃全摘等 に実際に適応している。
・作成方法は、このブログに載っているのと、ほぼ一緒だったのでLink→ICU患者の消化管・中咽頭の除菌
・最新の文献を紹介しているブログがあったのでLink→消化管除菌と口腔咽頭除菌~結果

⑦のエンドトキシン吸着
日本のみ。今後RCTが待ち望まれている。ヨーロッパでは2年前から使用可能。
最近イタリアのグループがJAMAに出した。これか→総合内科への道標 2009-06-30 | 最新海外Journal

(追記)
‥と思ってたら、神戸大の岩田先生がIDATENメールに、EUPHASトライアルをまとめられたものの草稿をされたので、なるほどと思いつつ読む。
プロトコルの段階で120人必要と言われた今回の試験が倫理委員会の介入で中断したのが残念で、もし継続されていたら、真に評価すべきデータが出てきていたかも。
不十分な試験でも、有効性を示唆するデータは出ているが、不利なデータもあり、反論を覆すことはできない。


腎障害患者の抗菌薬投与について
ようやく本題というところであったが、時間を超過しすぎており、ざざーっと流す感じで終了。
Volume多すぎましたね。
薬剤師向けというより研修医向けのような感じも。
かなり延長+理解不足で、みなさんブーブーといった印象でしたね。
個人的には面白かったけど。
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平成21年度第3回専門薬剤師育成委員会講習会
日 時:平成21年9月12日(土) 14:00~15:45
場 所:薬業年金会館301号室

内容:
1. 講演
  「抗菌薬の考え方・使い方」
  神戸大学大学院医学研究科 微生物感染症学講座
 感染治療学分野 教授 岩田健太郎先生


残念ながら行けず。

しかし、平成20年9月20日の武庫川女子大学 薬学講座と内容は一緒かな?
それだったら、岩田先生のブログに講演レジメが出てる→Link

武庫川女子大学薬学講座2008 第3講 9月20日(土)
「抗菌薬の考え方、使い方」
神戸大学医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野 教授
岩田 健太郎 先生
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