勉強会メモ

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第21回宮野セミナー

日時 平成21年3月7日(土) PM1:00~4:40
会場 神戸市産業振興センター ハーバーホール (座席数 397席)
   兵庫県神戸市中央区東川崎町1-8-4 (JR神戸駅から約10分)
主催 宮野医療器株式会社
協賛 サクラ精機株式会社 ・ ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
【プログラム】
1:00~1:50『ICTの活動とSSIサーベイランスの実践』
市立豊中病院 感染管理認定看護師 渋谷 豊克 先生

(10分休憩)
2:00~3:00『洗浄、滅菌の基礎~各種滅菌器の関連法規とCJD二次感染予防~』
大阪大学医学部附属病院 手術部副部長 MEサービス部部長(兼任)
高階 雅紀 先生

(20分休憩)休憩 & メーカー展示
3:20~4:20『耐性菌とその周辺』
感染症コンサルタント  サクラ精機株式会社学術顧問 青木 眞 先生

4:20~4:40 質疑応答

4:40 終了予定



『耐性菌とその周辺』
感染症診療上の4つの軸
・臓器/解剖
・原因微生物(非感染性?)
・感染症治療薬
・感染症の趨勢・治療効果の判定

+5つめの軸 感染症、その存在と重症度の正確な認知
熱・白血球・CRPに囚われない。重症感染症ではparadoxが見られる。
複数感染症の共存は少なくない。

発熱 年齢、基礎疾患や治療によっては発熱しないことも多い。
   低体温の40%近くの原因が敗血症と言われている。

過換気と呼吸性アルカローシス(発熱や血圧の低下よりも早く出現することが多い)
意識状態、人格の変化(インテリおじいちゃん、火星人が来た。キノロンで治療。結局、前立腺膿瘍)
皮膚の変化
消化器症状
悪心・嘔吐、下痢、イレウス
最大1/3の症例にみられる

感染症は局在化する。一つの菌が一人勝ち。
臓器が絞れないと認識できることが必要。問題臓器を捜して初めて絞れないと認識可能

不明熱(FUO)を見ているんだと認識できるか?
<FUOの原因>
very common 自経験で9割はこれ
 SRE(心内膜炎
 Abscess(膿瘍
 TB(結核 粟粒、腎、髄膜
Common
EBV-CMZ
CSD
HIV
Uncommon
慢性副鼻腔炎
 とか色々


グラム染色の有用性
培養検査の欠点を補う
・起因菌と無実の耐性菌 肺炎球菌の50%は生えない。嫌気性菌も生えないが染まる。
・培養がNegativeだったときも培養されにくい菌をターゲットにできる。

培養の意義
菌名が分かる
・治療内容の決定の重要な情報
 血培陽性→なんの菌かわかりませんがCEZがSでしたから→同じCEZが効くのでも大腸菌は一週間の治療でよいが、MSSAなら4週間は必要

一つの臓器は、基本的に一つの臓器を(1種類の一人勝ち)
アシネト、シトロバクター、MRSA3種が検出されたとしても、寄ってたかって患者さんをいじめているわけではない。
MRSAの肺炎の喀痰は、グラム染色でみれば一目瞭然。しかしどちらでも培養は同じ結果を示す。


重症度と抗菌薬スペクトラムの関係
What is 重症? 
重症化を決定する要素は微生物の種類よりも、基礎疾患・病期(too late)
肺炎球菌は一番致死率が高い(Up to Date)がPCGで治療可能
重症だから広域は間違い→抗生剤減らせる


抗菌薬の開発は進んでいない
GPC用は色々と出ているが‥GNRはほとんどない。ESBLs→カルバペネムのみ MDR→タイガシリンしか


感染症の趨勢
改善か悪化のみ→改善も悪化もしない肺炎は抗生剤を止めても良い。(ICUでの実例)
ドレーンの廃液の培養は無意味。

まとめ
良く見られる誤り
・対象臓器、起炎菌の検討不十分に開始、変更 漠然とより広域、より抗世代、異なるクラスへ
・発熱、CRP、白血球に目を奪われる(臓器別のパラメーターを追っていない
・最終到達点に対する誤解(無熱、正常CRP、白血球を目指す
・抗菌薬に対する
 異常な信頼感(安易に開始
 異常な不信感(力を疑う、副作用
・忘れやすいもの
 限局性病変、薬剤熱、ライン感染、偽膜性腸炎
 悪化か改善化のルールを忘れる。
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