勉強会メモ

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第三回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム
三宮研修センター
日本化学療法学会・薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム+兵庫県病院薬剤師会

講演1「グラム陰性菌に対する抗菌薬の使用方法」
神戸市立医療センター中央市民病院 春田恒和先生

‥メモしてたはずだったけど、紛失。。
 自施設での緑膿菌アウトブレイクの話→Link
 メタロβ-ラクタマーゼ産生(IMPではなく、VIM-1多発事例は国内初)
 これをきっかけにICTの権限が強化されたと。
 現場に立ち入ってもらって、何処が問題か指摘されて、修正できた。(尿採取器の使いまわしなど)

あとはなんだっけね。。
 

症例グループ討論 「テーマ:細菌性髄膜炎」
進行:神戸市立医療センター中央市民病院 小児科 春田恒和先生
   神戸大学医学部付属病院 感染制御部 荒川創一先生

症例1.7ヶ月男児、在胎40w、生下時体重3292kg
    入院前日 昼 Fever 38.5℃ 嗜眠傾向
    入院時 体重7.9kg、38℃、JCS10-20 大泉門膨隆(脳脊髄液↑)

髄液;細胞数12160/3mm2(多核10816)
   糖24mg/dL、蛋白123mg/dL、
   塗抹→グラム陰性桿菌、ラテックス凝集反応→H.influenzae type B、培養→H.influenzae type B
血液培養;H.influenzae type B
咽頭培養;陰性

1)診断は?
 髄液所見;細胞数↑(多核白血球PMN>単核球Mo)、糖↓、蛋白↑が一般的
 培養結果→Hibによる細菌性髄膜炎

2)原因菌判明までの抗菌薬選択は?
 PAPM → 肺炎球菌
 CTRX → インフルエンザ桿菌  両者を併用する
or 
 MEPM単独(でもいいんじゃ?)

3)原因菌判明後の抗菌薬選択は?
 原因菌;H.influenzae type B(pbp3変異のBLNAR株
 CTRX単独へ

4)抗菌薬以外の併用薬は?
デキサメタゾン2日間併用(インフルエンザ菌にはステロイド投与のエビデンスがある)
 H.influenzae,S.pneeumoniaeに限って投与。
 1回0.15g/kg(15分点滴) 1日4回
 抗菌薬投与開始前に投与する
 便潜血反応チェック
 ‥腫れてしまう前に投与。腫れてしまったら×。サイトカインを減らす。Brain edema予防
  (後で調べた結果 文献的にも予後については、賛否あるらしい。最近出た否定的な大規模スタディ
   Corticosteroids and Mortality in Children With Bacterial Meningitis
   JAMA. 2008;299(17):2048-2055.
   しかし小児科領域では、難聴の改善が主目的?)
   細菌性髄膜炎ガイドラインにも、色々書かれている 



[投与期間]
・72時間の菌消失
 治療が進むと、髄液移行性が悪くなるので、減量せず2週間投与する。
-- 目安(メモしたものなので、もしかすると不正確かも? と思ってたら同じ演者の講演テキストにあった→Link)--
髄膜炎、肺炎球菌 10-14日
インフルエンザ桿菌 14日
大腸菌 21-28日

・CRP陰性化してから一週間 Drug Feverなどで細胞数が減らない場合もある。
・好中球?当日、翌日、1週間目、10日目とチェックするか

[診断]
髄液のグラム染色 陽性菌か陰性菌か

肺炎球菌
b型インフルエンザ菌
髄膜炎菌
A,B,C,B 群溶連菌
K1抗原陽性大腸菌
には、ラテックス凝集反応が有用

[治療]
1990年代中ごろまでは
CTX or CTRX
+
ABPC (リステリアをターゲットに併用)

細菌性髄膜炎の診療ガイドライン2007
新生児~4ヶ月未満は、上記と同様(GBS,リステリア,大腸菌)
4ヶ月以降
CTX or CTRX
+
PAPM/BP or MEPM(ABPCではPRSPがカバーできないため)

<資料1.2.3>

1.ウサギ黄色ブドウ球菌性髄膜炎における各種β-ラクタム系抗菌薬の脳脊髄液中濃度
春田先生の研究テーマ?
   最高濃度              AUC                半減期
   CSF(μg/mL) CSF/Serum(%)  CSF/Serum‥2 時間まで(%)  CSF (min) CSF/Serum(%)
LMOX  20.8  9.41   18.7   70.9  2.01 
ABPC  4.15  6.15   16.8   52  2.08
CAZ  10.4  9.72   16.2   138  2.78
PAPM  16.2  7.43   15.9   62.9  2.39
IPM  13.3  6.68   14.1   71.7  2.62
MEPM 4.42 4.75  13.9
CTRX  9.1  7.78   13.8   188  2.62
CPZ  6.57  12.2   12.7   54.2  1.31
CTX  6.09  5.31   11.7   47.6  1.63
CDZM  8.74  4.48   10.6   141  3.27
CXM  2.90 3.40  10.4   69.1  3.31
CPIZ  19.5  5.96   10.4   189  4.18

2.化膿性髄膜炎例から分離されたStreptococcus pneumoniae の疫学解析
―1993 年から2002 年の分離株について―
PRSP114株の抗菌薬感受性
日本化学療法学会雑誌 51巻9号 2003
    MIC90    MIC range
PCG  2      0.5 - 4
ABPC  4      0.25 - 8
CTX  1      0.25 - 4
CTRX  2      0.25 - 4
PAPM  0.125      0.16 - 0.25
MEPM  0.5      0.063 - 1
VCM  0.5      0.25 - 0.5

3.化膿性髄膜炎例から分離されたHaemophilus influenzaeの疫学解析―1999年から2003年の分離株について―
―1999 年から2003 年の分離株について―
〔感染症誌 78: 835~845, 2004〕

BLNAR92株
    MIC90      
ABPC  8
PIPC  0.125
MEPM  0.5
PAPM  2
CTX  1
CTRX  0.25

[Pitfall]
症例提示:
ABPC+CTXで治療、諸症状改善、データも改善しとめようと思っていたら‥
入院14日目 脳CTにて膿瘍像
髄液培養:Campylobacter fetus(+)
PAPM/BPへ変更 第62日目に退院

☆Campylobacter fetus 2001年からの症例検索(医中誌)→各地から散見される
 脳膿瘍を合併する

☆S.alalactiaeの耐性化
PBP2Xの変化(PRSPと同じような感じ)
penicillin,oxacillin,ceftizoximeに耐性

☆ESBLの大腸菌の検出頻度が増加している

これらの菌種に対して、カルバペネムが有効である
今後新生児期においてもカルバペネムが第一選択になる可能性がある。

ちなみに米国 VCMも結構使われている。Hibワクチンによりインフルエンザ桿菌が少ない。PRSPに。
       髄液移行悪い。



講演2「性感染症の診断・治療」
神戸大学医学部付属病院感染制御部 荒川創一先生

STI(Sexually transmitted infection)
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