勉強会メモ

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第二回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム
神戸国際会館
日本化学療法学会・薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム+兵庫県病院薬剤師会

講演1「抗MRSA薬の使い方と注意点」
東京慈恵会医科大学 薬理学講座 堀誠治先生

抗MRSA薬の手引き リネゾリド発売に際して、厚生労働省の要請を受けて。
日本感染症学会、日本化学療法学会 (ファイザーが配ってたっけ?アステラス?)
http://www.chemotherapy.or.jp/journal/reports/koMRSAiinkai.html

PK/PD
Craig WA. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice 2nd Ed
比較的新しい本を参照して。

濃度依存型 持続+ Peak AUC 「濃度を上昇」
 AGs QLs ケトライド メトロニダゾール (アムホテリシンB、エキノキャンディン)
時間依存型 持続- TAM 「曝露時間を増やす」
 βラクタム  (フルシトシン)
時間依存型 持続+ AUC 「投与量の最適化」
 アジスロマイシン マクロライド クリンダマイシン テトラサイクリン
 オキサゾロジノン グリコペプチド (トリアゾール)

Cmax/MIC
 アミノグリコシド、(キノロン)
 ABK,VCM,TEIC
AUC/MIC
 マクロライド、ケトライド、キノロン
ABK(?),VCM(最近ではこれと),TEIC,リネゾリド
T/MIC
 カルバペネム、セフェム、ペニシリン

藤井亮滋 日化療会誌56(5):543-561、2008
MRSA 63%
Out-patient↑42.5% CA-MRSA↑

MIC90 MSSA       MRSA
     2008 2009  2008 2009
VCM   1    1     1    2
TEIC   1    1     2    2
ABK    1   0.5    1    2
LDZ    2    4     2    2
MPIPC  1    4     64< 256<

「改訂版抗MRSA薬使用の手引き」
VCM peak25-40 torough<10  中毒60-80 / >30
TEIC  torough5-10 sepsis 10 中毒 - / >60

「抗MRSA薬の特徴とTDM MRSA-診断・治療・対策 砂川編」
ABK  peak9-20 torough 2

VCM
PK/PD=AUC/MIC 345-420であるが、1g×2の場合 AUC=332程度 MIC90=2mcgの場合は効かない?
TEIC
データ不足。Loading DoseはIncreased AUC
ABK
PK/PD=Cmax/MIC 25であるが、200mgの場合 Cmax13.2 MIC2 で足りない。。。

リネゾリド LDZ
AUC/MIC 50-100
経口のほうが優秀?ということだったが、、、違うような?
静脈 AUC111 MIC2  経口 AUC213 MIC2 足りる
肺・骨への移行良好! SE:骨髄抑制、(腎障害も?)
VCMの腎障害はトラフ20を超えると起こりやすい?


症例グループ討論 「テーマ:細菌性心内膜炎」
進行:大阪大学 感染制御部 朝野 和典先生
Infective endocarditis (IE)
リウマチ熱の罹患暦,40歳,大動脈弁閉鎖不全症 超音波エコーで腫瘤性病変
爪下線状出血(疣贅が飛んでいって血栓)、大動脈閉鎖不全を示す拡張期雑音

1.診断:
24時間以内の複数回の血液培養、高熱時に取るのは×、悪寒戦慄時

2.リウマチ熱とは?原因微生物は?
原因微生物 S.pyogenes(パイオジェネス)
M蛋白、炎症性病変と作る 反復しやすい。5~15歳。
「引用: 連鎖球菌の細胞壁にある M 蛋白は菌の上皮への定着に関与していると考えられている蛋白であり、80もの血清型がある。この内リウマチを起こす血清型の菌株があり、その M 蛋白は心臓のミオシンや筋線維鞘(sarcolemmal membrane protein)と交叉反応する特別な抗原決定部位 (epitope) を持つ。その結果、M 蛋白を認識するT細胞や抗体が心臓の細胞を攻撃し、心臓に障害を与える。即ちこれは生体が病原体の抗原の抗原決定部位に似た抗原を持つことによる自己免疫反応である。」

IEの原因菌
亜急性:S.viridans
慢性:Streptcoccus
(S.vovis 大腸Kを疑 腸管にすみつく)

S.pyogenesが心臓に自己抗体性の炎症部位を作り、その後Strepがそこへ疣贅を作る。
歯磨きする → 一時的な菌血症 口腔常在菌:S.viridans 緑色連鎖球菌

3.咽頭炎罹患時 リウマチ熱の予防法
ウィルス性を否定してから、AMPC or 2nd CEPs or MLs(CAM,AZM) 4-6week

4.リウマチ熱の再発の予防法
Sanford p57参照。
no carditis 5yr or age21まで
carditis without residual heart disease 10yr
carditis with residual heart disease 10yr since last episode & at least age 40

5.IEの経験的治療
CTRXかな→× SBT/ABPC
レンサ球菌40%、ブドウ球菌30%、腸球菌10%
経食道心エコー 感度76-100% 特異度90%

6.Viridansと分かった後は?
PCG 1800万単位/日 1日6回に分けて 4week +(GM 1mg/kg 分3で!q8h 2weak 適宜)

ペニシリン低感受性など VCM 4week
MSSAの場合 CEZ 2g×3~4 4-6week +GM
HACEK(GNR) CTRX 1-2g/回 4-6week

覚える必要は無い。Sanfordなり適切な資料にすばやく当たり、取捨選択する知識・技術が必要。


講演2「院内肺炎の抗菌薬選択」
大阪大学 感染制御部 朝野 和典先生

日本呼吸器学会 「呼吸器感染症に関するガイドライン」
成人院内肺炎診療ガイドライン2008
朝野先生は、院内肺炎の部分作成の中心的メンバー

先行する2005年ATS/IDSAのガイドライン
各国の医療制度、感染症治療の特殊性を考慮する必要がある。
HAP,VAP、HCAPすべて同じ重症度分類、耐性菌の有無のみでわける

米国の入院患者というのは≒日本のICU 
HAPの死亡率の違い 2倍近いが、ICUと考えると同レベル。
日本の入院=米国の入院+ナーシングホーム

ATS/IDSAのガイドラインは重症患者用。
日本では軽症入院を考慮すべきである。

重症度
I(Immunodeficiency):悪性腫瘍または免疫不全状態
R(Respiration):SpO2>90%を維持するためにFiO2>35%を要する
O(Orientation):意識レベルの低下
A(Age):男性70歳以上、女性75歳以上
D(Dehydration):乏尿または脱水

A群(軽症)
CTRX 2g*2 Global Standardな量が使用可能
CTX
ABPC/SBT 3g×3くらい必要
PAPM/BP 緑膿菌効かない、髄膜移行良い A群にはいってきた。
ちなみに米国(CTRX、LVFX、ABPC/SBT,Etarpenem:1日1回カルバペネム、緑膿菌に効かない)

B群(中等症)
緑膿菌カバー
TAZ/PIPC MEPM IPM/CS

C群(重症)
上記+AGs or QLs
MEPM MIC4をターゲット 0.5g×3で TAM>40
0.5×4にしないとSをカバーしない

誤嚥→嫌気性 CFPM+CLDM 最大4g これもGlobal standard
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