勉強会メモ

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第三回グラム染色から学ぶ感染症診断・治療研究会
大阪市立大学医学部学舎


午前の部--------------------
検体の適切な採取法と保存法
実習1 「自分の口腔常在菌をグラム染色で染めてみよう」
実習2 典型的な6症例「グラム染色を判断しよう」


グラム染色の経験は初めて。顕微鏡の操作方法から初(に近い)。
薬剤師も、大学で指定の講義さえ取っていれば、臨床検査技師の資格を得られるところもある。
薬学卒業者が取得可能な衛生検査技師も、採血と生理検査以外が出来るようですね。
(新規免許は2011年3月までで終了)

さて油浸レンズなんて初めて聞いたぞ。
光学顕微鏡で1000倍で見るために必須。
最初は100倍で、白血球や細菌を探します。
検出には、105 CFU/ml 以上の菌量が必要。
それから1000倍に倍率を上げて、菌を見ます。

1000倍ということは1μmのものが1mmくらいで見える。
(細菌が 0.5 ~ 1 μm、酵母が 5~7μm)

全く探せません。
同じ班の臨床検査技師の方に倍率を弄ってもらって、よーやくみえました。
小さい桿菌?がビッシリ。。。
「お~これは、Haemophilusですね。」「え‥マジですか」
風邪気味で、咳も出てたけど‥。
咽頭ぬぐいのつもりで鼻汁に近いところまでぬぐっていたのかな。


典型的な6症例
材料の質評価:喀痰の場合 多核好中球、扁平上皮
菌の種類:
GPC 菌塊状、連鎖状(長・中・短・双)、莢膜
GPR 大型(芽胞・連鎖・松葉状)、中型(芽胞・連鎖・松葉状)、小型(芽胞・連鎖・松葉状)
GNC 集塊状、散在状
GNR 大型、中型、小型 : 弯曲あり、莢膜あり、螺旋あり、集塊あり
貪食の有無

見てもわからないものが多いが、症例・病態・治療薬でなんとなく推察できる。
・2歳、髄膜炎 桿菌 ってことで →インフルエンザ桿菌
・気管支肺炎 GPC、双球菌、莢膜 →肺炎球菌(唯一自信持ってコレ:判りやすい)
・横に並んだ双球菌 貪食ではなく寄生菌 ナイセリア属? マクロライド有効 モラクセラ?
・胃粘膜 GNR 螺旋 →といえばアレ(でもすっごく見難い。螺旋ぽいか?という程度)
・食道癌、DM 血液培養陽性 球状→実は短桿菌 わかりづらいね。アシネト? 双球菌様だそうだ→セラチア
・CVカテ デカイ(長い) 芽胞か? クロストリジウム‥?じゃない。バチルス?→Yes 汚染じゃないのも稀にある。

グラム染色は、極めて有意義な検査であると共に、熟練が必要であると実感。

配布された小冊子が秀逸!
「微生物検査のための検体採取法」見本は→Link
さらにコレも出てた→「グラム染色でできる 起炎菌の迅速推定同定」
明治製菓に頼みましょう。見本は→Link


午後の部--------------------
症例検討 グループワーク
症例1~4

症例1
DM性壊疽(右踵)
膿培養 臭気3+ polymicrobial pattern (採取時の汚染を防ぐために奥から採取すべき)
GNR 3+ GPC 3+ GPR 1+
嫌気性菌(GPC+GNR)、連鎖球菌、ブドウ球菌、NF-GNR

+α 蜂窩織炎? 壊死性筋膜炎?(だったらCLDMを考慮) 骨髄炎?(だったら治療期間を)
嫌気性菌+GPCをカバーできる抗菌薬を。 SBT/ABPC, TAZ/PIPC, カルバペネム?
主治医の選択 SBT/ABPC+CLDM


症例2
CR-BSI
血液培養 大型の桿菌 青~紫 芽胞見えず 嫌気+好気両方に生えた → Bacillus spp.
・類似菌との鑑別(Clostridium、Corynebacterium)
・人常在菌・環境由来菌が血液培養から検出されたとき、どう考えるか?

Bacillus 汚染菌頻度90%以上だが、起炎菌になる場合もある。
推奨される処方は? サンフォード2008 1st VCM,CLDM 2nd FQ,IPM/CS


症例3
基礎疾患なし。突然の悪寒・戦慄、肝のう胞→肝膿瘍疑い。
血液培養2セットにて連鎖状GPC検出。
溶血性連鎖球菌→皮膚軟部組織感染症?気道由来?消化管由来?

3病日目 突然の呼吸困難、数分で回復。
心エコー→右心房壁腫瘍性病変 →IE
PCG 2400単位 分4  +GM120㎎ 分3


症例4
全身倦怠感、悪寒戦慄、歩行困難
大腿の進展の抵抗強い、元の部位に戻す。両側psoas sign陽性
腹部エコー、腹部CT、腰椎MRI
脊椎膿瘍、腸腰筋膿瘍、直腸周囲膿瘍 グラム染色 polymicrobial pattern
ドレナージ、IPM/CS 1g*3

しかし突然の発熱! CTにて、膿瘍再発??
切開・ドレナージ グラム染色にて細菌見えず。
結果。血腫。(でも発熱することがある)


グループワークは即席ICTということで、
検査技師2、医師3、薬剤師1、看護師1
というような構成。
ice breakingも無いし、ディスカッションの時間も短いしで、十分な話は出来ず。
内容的には面白いですが、SGDとしてはちょっと。。。という感じですね。
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