◎間違い、思い込み、知識不足等、色々不備があると思うので、ご指導・ご指摘よろしく◎

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第48回 関西腎と薬剤研究会講演会
薬業年金会館301号室

特別講演テーマ:
 ICU での急性腎不全について-敗血症と薬剤-
講 師:洛和会音羽病院感染症科 大野博司先生


急性腎不全(Acute renal failure: ARF)
急性腎障害(Acute Kidney Injury:AKI)
院外では、腎前性が多いが、院内では腎性が多く、とくに尿細管壊死(ATN)の頻度が高い。
※ちなみにAKIについて学ぶには、これがよさげ(難しくて高いけどねー)→INTENSIVIST Vol3

RIFLE(ライフル)分類 + AKIN分類 Scr 尿量(UDP)
Risk           Stage1
Injury          Stage2
Failure          Stage3
Loss
ESKD(EndStageKidneyDisease)

Scrによる基準と尿量による基準が併用されている点がGood
0.5mL/kg/hrを維持できているか
(60kgで30mL/hr→4時間尿量120mL以下で、OnCall!)

「腎前性」
○循環血液量の絶対的減少:出血、体液量減少
○循環血液量の相対的減少:心不全、低Alb血症、敗血症
(敗血症は、まず動脈および細動脈が拡張し、心拍出量一時的に上昇するが、その後減少し、血圧が下がりショック
&遊走した血管作動性メディエーターで血流に毛細血管(交換血管)を避けさせる(血液の分布異常が起こる)
&微小血栓による毛細血管閉塞→DIC

○腎血管トーヌスの異常 
薬剤:NSAIDs→輸入細動脈収縮
ARB、ACE-I→輸出細動脈拡張
(ちなみに後で調べたCa-Blockerは輸入細動脈拡張、糸球体への血流が増えて腎機能検査値が良くなったように見えることがあるが、実際は糸球体はパンパンに腫れていて後に腎機能低下を招く可能性があると)

「腎性」
急性尿細管壊死(ATN)
虚血の要素(低血圧、腎前性の遷延)
腎毒性(横紋筋融解症、薬剤:AGs、AMPH-B、造影剤)
※間質性腎炎(βラクタム、キノロン、ST、H2blocker、PPIなど)
結晶沈着によるもの→アシクロビル

「腎後性」
尿路系の問題 尿道閉塞(抗コリン剤の問題も)、両側尿管閉塞



敗血症
SSCG 2008 (敗血症診療ガイドライン)

SIRS
1.体温 >38℃または<36℃
2.心拍数(脈拍)>90回/分
3.呼吸数>20回/分またはPaCO2<32mmHg
4.末梢血白血球数>12000/mm3または<4000/mm3
以上4項目のうち2項目以上

敗血症Sepsis SIRS2項目+感染症(疑い)
重症敗血症Severe Sepsis 敗血症+多臓器不全+循環不全

血行動態モニタリングと早期安定化
・診断開始後、6時間以内に次の目標達成を目指す

 ①中心静脈圧(CVP)8~12mmHg ‥前負荷をみている、心臓に返ってくる水の量 SGカテ、CVルート
  輸液を充足する(最も重要!) 輸液負荷-NS、乳酸加リンゲル、アルブミン製剤
  人工呼吸器管理中なら12~15mmHg

 ②平均動脈圧(MAP)>65mmHg ‥後負荷をみている 動脈ライン
  DOAなどで末梢を締める

 ③中心静脈酸素分圧(ScvO2)ないし混合静脈血酸素分圧(SvO2)>70%
  DOB、hANPで心臓を叩く

 ④尿量>0.5mL/kg/hr

EGDT(Early Goal-Directed Therapy)

CVP>8-12達成されてもMAP<65ならDOB,NAを考慮する
 DOA 5-20mcg/kg/min α作用を期待するなら10γ以上
 ノルアドレナリン 0.2-1.3mcg/kg/min こっちのほうが分がある?
 バソプレッシン 上に反応しない場合

CVP、MAP、Hctが正常化しても、ScvO2<70以下なら、DOB、hANPを考慮する
 カテコラミンは頻脈(>100)にしない(心筋酸素消費量が増えないように)

敗血症の治療戦略
EGDT ①輸液 ②血管収縮剤 ③輸血 ④心臓作動薬

+α
①適切な抗菌薬+感染源のコントロール
②相対的副腎不全;低用量ステロイド投与
③厳格な血糖コントロール
④肺保護療法
⑤ヒト組換え型活性型プロテインC(国内未発売)
⑥二次感染(特にVAP)へのSDD
⑦エンドトキシン吸着ポリミキシンカラム(日本のみ)

それぞれについて各論少しずつ

⑥のSDDについて
音羽病院ICU SDD(用語解説
口腔内+腸管+全身投与からなる(好気性グラム陰性桿菌とカンジダ属をターゲット)
SOD→人工呼吸器、COPD、誤嚥のリスク、繰り返しの肺炎
SDD→重症熱傷、FN、胃全摘等 に実際に適応している。
・作成方法は、このブログに載っているのと、ほぼ一緒だったのでLink→ICU患者の消化管・中咽頭の除菌
・最新の文献を紹介しているブログがあったのでLink→消化管除菌と口腔咽頭除菌~結果

⑦のエンドトキシン吸着
日本のみ。今後RCTが待ち望まれている。ヨーロッパでは2年前から使用可能。
最近イタリアのグループがJAMAに出した。これか→総合内科への道標 2009-06-30 | 最新海外Journal

(追記)
‥と思ってたら、神戸大の岩田先生がIDATENメールに、EUPHASトライアルをまとめられたものの草稿をされたので、なるほどと思いつつ読む。
プロトコルの段階で120人必要と言われた今回の試験が倫理委員会の介入で中断したのが残念で、もし継続されていたら、真に評価すべきデータが出てきていたかも。
不十分な試験でも、有効性を示唆するデータは出ているが、不利なデータもあり、反論を覆すことはできない。


腎障害患者の抗菌薬投与について
ようやく本題というところであったが、時間を超過しすぎており、ざざーっと流す感じで終了。
Volume多すぎましたね。
薬剤師向けというより研修医向けのような感じも。
かなり延長+理解不足で、みなさんブーブーといった印象でしたね。
個人的には面白かったけど。
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平成21年度第3回専門薬剤師育成委員会講習会
日 時:平成21年9月12日(土) 14:00~15:45
場 所:薬業年金会館301号室

内容:
1. 講演
  「抗菌薬の考え方・使い方」
  神戸大学大学院医学研究科 微生物感染症学講座
 感染治療学分野 教授 岩田健太郎先生


残念ながら行けず。

しかし、平成20年9月20日の武庫川女子大学 薬学講座と内容は一緒かな?
それだったら、岩田先生のブログに講演レジメが出てる→Link

武庫川女子大学薬学講座2008 第3講 9月20日(土)
「抗菌薬の考え方、使い方」
神戸大学医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野 教授
岩田 健太郎 先生
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