◎間違い、思い込み、知識不足等、色々不備があると思うので、ご指導・ご指摘よろしく◎

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第一回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム
三宮研修センター
日本化学療法学会・薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム+兵庫県病院薬剤師会

講演1「市中肺炎ガイドラインと抗菌薬の適正使用」
長崎大学医学部・歯学部付属病院 検査部 柳原克紀先生

症例グループ討論 テーマ:発熱性好中球減少症

講演2「抗真菌薬」
兵庫医科大学 感染制御学 竹末芳生先生


講演1
市中肺炎ガイドラインと抗菌薬の適正使用
柳原克紀
その時の重要なTopicであったswine fluの話題が少し。

日本呼吸器学会 成人市中肺炎診療ガイドライン
2000→2006
重症度分類と治療場所 A-DROP
・男性70歳以上、女性75歳以上
・BUN 21mg/mL以上または脱水あり
・SpO2 90%以下
・意識障害あり
・血圧 収縮期90以下

0points→外来
1,2points→外来または入院 中程度
3points→入院 重症
4,5points→ICU 超重症

重症感染症は救命が最優先
1群+2群の併用
1.カルバペネム、3rd・4thセフェム+CLDM、グリコペプチド+アミノグリコシド
2.マクロライド、テトラサイクリン、ニューキノロン
緑膿菌のブレイクポイント濃度 抗菌薬の 最大投与比が大きい薬剤が。。
・高用量 ・必要に応じて併用 ・原因菌判明後はDe-escalation

中程度は効率や耐性菌抑制を考慮する。
・フローチャートあり。
インフルエンザウィルス、レジオネラ尿中抗原、グラム染色、
肺炎の主要な原因菌
肺炎球菌22%、インフルエンザ桿菌14.3%、モラクセラ6.5%、クラミジア肺炎25%、マイコ14.9%
いわゆる"非定型"の鑑別
60歳未満、基礎疾患無し、頑固な咳、胸部聴診所見乏しい、痰なし・培養なし、白血球1万以下
結構マクロライド、テトラの併用を勧めている。
軽症→マクロライド、ペニシリン、ニューキノロン
レスピラトリーは中等度以上でも適応となる。
キノロンは使えば耐性菌が出る→MRSAは違う

肺炎:高い入院比率、平均14日間と長い。医療費もかかる 外来2万、入院28万


症例グループ討論
Febrile neutropenia
症例:ATL、同種造血幹細胞移植
1.Chemo前の前処置(から継続内服)は必要か?
  CPFX内服(LVFXも可)+イトリゾール(non-albcansを考慮)
2.好中球450↓
  G-CSFを使用する人もいる。
3.初のfever WBC↓0
  G-CSF(エビデンス無いけど) CPFX→CFPM1g×3:治療開始ということ
  γグロブリン。カテは抜去しない→FNの場合は腸管からの移動(BT)を考慮、抜去しても効果が薄い。。
4.治療に反応してない?熱続く。 血培陰性 便MRSA+ βDグルカン25pg 胸部CT異常なし アスペルギルス抗原(-)
  CPFM→MEPM VCM投与(BTの可能性があるから、colonizationでも)
  イトリゾール→ファンガード (ブイフェンドは?アンビゾームは? イトリゾールと同じ系統なので)
  カテ抜く やはり効かないときは一度抜く。
5.好中球 徐々に回復 
6.8日目、11日目、15日目
  熱がなくなれば、MEPM・VCMは中止
  抗真菌薬はファンガード→イトリゾール経口に切替Ent後も75日間継続

IDSA FNのガイドライン 
 高リスクPtにはキノロン 抗グラム陽性球菌薬を併用する利点は少ない。
 適応はATL,などでWBC減少が一週間は続く場合
 抗真菌薬 造血管幹細胞移植ではカンジダ症の予防にFLCZ・ITCZ・MCFGが推奨
 AML寛解導入では糸状菌感染予防にポサコナゾール、ITCZ、FLCZが推奨

Empric therapy 
 抗緑膿菌活性のあるβラクタムの単独使用 CFPM,CAZ、MEPM,PIPC/TAZ
 アミノグリコシド、キノロン、バンコは重篤もしくは耐性菌の場合のみ追加
 バンコに関しては色々あり。
 一週間で不応時は?臨床的、細菌学的、画像診断による新たな病変が確定されたときのみ。
 熱の持続だけでは変えない。
 抗真菌薬は高リスク症例で広域抗生剤に反応ない場合、L-AMB、MCFG、VRCZ、ITCZ
 アゾール系で予防投与していると後者2つは使いにくい。
 FLCZ800mg→400mgへ ITCZ 200mg×2→×1へ loadingdose
止めるタイミングは? 好中球>500を脱して、2日目移行 
 原因菌が確定された感染症には、それに応じた適切な治療期間を
 高リスク 血液癌では 75日間スタンダード アスペルギルスが出てくることが。晩期に多い。
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