◎間違い、思い込み、知識不足等、色々不備があると思うので、ご指導・ご指摘よろしく◎

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第三回グラム染色から学ぶ感染症診断・治療研究会
大阪市立大学医学部学舎


午前の部--------------------
検体の適切な採取法と保存法
実習1 「自分の口腔常在菌をグラム染色で染めてみよう」
実習2 典型的な6症例「グラム染色を判断しよう」


グラム染色の経験は初めて。顕微鏡の操作方法から初(に近い)。
薬剤師も、大学で指定の講義さえ取っていれば、臨床検査技師の資格を得られるところもある。
薬学卒業者が取得可能な衛生検査技師も、採血と生理検査以外が出来るようですね。
(新規免許は2011年3月までで終了)

さて油浸レンズなんて初めて聞いたぞ。
光学顕微鏡で1000倍で見るために必須。
最初は100倍で、白血球や細菌を探します。
検出には、105 CFU/ml 以上の菌量が必要。
それから1000倍に倍率を上げて、菌を見ます。

1000倍ということは1μmのものが1mmくらいで見える。
(細菌が 0.5 ~ 1 μm、酵母が 5~7μm)

全く探せません。
同じ班の臨床検査技師の方に倍率を弄ってもらって、よーやくみえました。
小さい桿菌?がビッシリ。。。
「お~これは、Haemophilusですね。」「え‥マジですか」
風邪気味で、咳も出てたけど‥。
咽頭ぬぐいのつもりで鼻汁に近いところまでぬぐっていたのかな。


典型的な6症例
材料の質評価:喀痰の場合 多核好中球、扁平上皮
菌の種類:
GPC 菌塊状、連鎖状(長・中・短・双)、莢膜
GPR 大型(芽胞・連鎖・松葉状)、中型(芽胞・連鎖・松葉状)、小型(芽胞・連鎖・松葉状)
GNC 集塊状、散在状
GNR 大型、中型、小型 : 弯曲あり、莢膜あり、螺旋あり、集塊あり
貪食の有無

見てもわからないものが多いが、症例・病態・治療薬でなんとなく推察できる。
・2歳、髄膜炎 桿菌 ってことで →インフルエンザ桿菌
・気管支肺炎 GPC、双球菌、莢膜 →肺炎球菌(唯一自信持ってコレ:判りやすい)
・横に並んだ双球菌 貪食ではなく寄生菌 ナイセリア属? マクロライド有効 モラクセラ?
・胃粘膜 GNR 螺旋 →といえばアレ(でもすっごく見難い。螺旋ぽいか?という程度)
・食道癌、DM 血液培養陽性 球状→実は短桿菌 わかりづらいね。アシネト? 双球菌様だそうだ→セラチア
・CVカテ デカイ(長い) 芽胞か? クロストリジウム‥?じゃない。バチルス?→Yes 汚染じゃないのも稀にある。

グラム染色は、極めて有意義な検査であると共に、熟練が必要であると実感。

配布された小冊子が秀逸!
「微生物検査のための検体採取法」見本は→Link
さらにコレも出てた→「グラム染色でできる 起炎菌の迅速推定同定」
明治製菓に頼みましょう。見本は→Link


午後の部--------------------
症例検討 グループワーク
症例1~4

症例1
DM性壊疽(右踵)
膿培養 臭気3+ polymicrobial pattern (採取時の汚染を防ぐために奥から採取すべき)
GNR 3+ GPC 3+ GPR 1+
嫌気性菌(GPC+GNR)、連鎖球菌、ブドウ球菌、NF-GNR

+α 蜂窩織炎? 壊死性筋膜炎?(だったらCLDMを考慮) 骨髄炎?(だったら治療期間を)
嫌気性菌+GPCをカバーできる抗菌薬を。 SBT/ABPC, TAZ/PIPC, カルバペネム?
主治医の選択 SBT/ABPC+CLDM


症例2
CR-BSI
血液培養 大型の桿菌 青~紫 芽胞見えず 嫌気+好気両方に生えた → Bacillus spp.
・類似菌との鑑別(Clostridium、Corynebacterium)
・人常在菌・環境由来菌が血液培養から検出されたとき、どう考えるか?

Bacillus 汚染菌頻度90%以上だが、起炎菌になる場合もある。
推奨される処方は? サンフォード2008 1st VCM,CLDM 2nd FQ,IPM/CS


症例3
基礎疾患なし。突然の悪寒・戦慄、肝のう胞→肝膿瘍疑い。
血液培養2セットにて連鎖状GPC検出。
溶血性連鎖球菌→皮膚軟部組織感染症?気道由来?消化管由来?

3病日目 突然の呼吸困難、数分で回復。
心エコー→右心房壁腫瘍性病変 →IE
PCG 2400単位 分4  +GM120㎎ 分3


症例4
全身倦怠感、悪寒戦慄、歩行困難
大腿の進展の抵抗強い、元の部位に戻す。両側psoas sign陽性
腹部エコー、腹部CT、腰椎MRI
脊椎膿瘍、腸腰筋膿瘍、直腸周囲膿瘍 グラム染色 polymicrobial pattern
ドレナージ、IPM/CS 1g*3

しかし突然の発熱! CTにて、膿瘍再発??
切開・ドレナージ グラム染色にて細菌見えず。
結果。血腫。(でも発熱することがある)


グループワークは即席ICTということで、
検査技師2、医師3、薬剤師1、看護師1
というような構成。
ice breakingも無いし、ディスカッションの時間も短いしで、十分な話は出来ず。
内容的には面白いですが、SGDとしてはちょっと。。。という感じですね。
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第4回専門薬剤師育成委員会講習会
「抗菌薬の適正使用と薬剤師に期待すること」
大阪厚生年金病院 藤田芳正先生

内容は、ここに出ているものと同じような感じ
http://www.kipn.net/21-2-1.pdf

ICTの一員として今後の薬剤師に期待するもの
・ICTの中心メンバーの一人として、感染症治療について担当医への助言、アドバイスをおこなう
・抗MRSA薬
・感染部位・起因菌が判明したとき、最も殺菌性が高く、かつ臓器移行性がいい薬のアドバイスができる
・腎障害・肝傷害があるときの投与薬剤の種類や薬剤投与量・間隔について助言指導
・抗菌薬投与時の副作用についてタイムリーな情報提供
・薬剤の相互作用に関する情報提供
・抗菌薬の適正な使用量、投与間隔、投与時間についての助言・指導(添付文書によらない)
・サンフォードガイド(熱病)などについての正確な知識を持っている


++ 終了試験 ++

1.50歳男性、特に基礎疾患の無い患者が市中肺炎で入院した。成人市中肺炎の起因菌として頻度の高いものを2つ選択してください。
ア)黄色ブドウ球菌 イ)マイコプラズマ ウ)緑膿菌 エ)肺炎球菌 オ)大腸菌

A.イとエ


2.市中肺炎で重症化しやすい菌は?(2つ)
ア)インフルエンザ菌 イ)クラミジア ウ)肺炎球菌 エ)レジオネラ オ)モラクセラ・カタラリス

A.ウとエ (レジオネラ尿中抗原は感染が治っても2-3週間持続する)


3.市中肺炎で入院した患者に対し、起因菌が判明する前に経験的に(Empiricに)使用するのがふさわしい抗菌薬は?
ア)MEPM イ)SBT/ABPC ウ)LVFX エ)CTRX+AZM オ)CAZ+GM

A.エ

4.グラム染色で肺炎球菌性肺炎と判明した時、抗菌薬はどのように変更しますか?
ア)上記の薬が有効ならそのまま続行 イ)ABPCへ変更 ウ)CAMに変更 エ)CTRXへ変更 オ)LVFXに変更

A.イ (MIC2の株には2g×4使用しないときつい) ‥PRSP対策にはCTRXのままでもいいような気がする。


5.肺炎の早期の治療効果はなにで判断するのが適切?
ア)WBC イ)CRP ウ)熱型 エ)呼吸回数 オ)胸部X線の陰影

A.ウとエ


6.DMの80歳女性 40kg、Scr 1.0mg/dL が尿路感染で入院。eGFRはどれくらい?
ア)80mL/min イ)60mL/min ウ)50mL/min エ)40mL/min オ)30mL/min

A.エ (体重を勘案しない)

7.Cockroftの式を用いるとGFRはどのくらいですか?
ア)80mL/min イ)60mL/min ウ)50mL/min エ)40mL/min オ)30mL/min

A.オ

7.上記患者にGMを使用するとき、初日の投与量はどのように使用しますか?
ア)120mg×1回/日 イ)80mg×1回/日 ウ)40mg×1回/日 エ)40mg×2回/日 オ)40mg×3回/日

A.ア

8.この患者の尿培養から大腸菌が検出された。抗菌薬はどうしますか?
ア)CEZに変更 イ)FMOXへ変更 ウ)ABPCに変更 エ)LVFXへ変更 オ)CTRXに変更

A.イ (ウかと思ったが、ESBL対策にと)


9.70歳以上の高齢者で最も敗血症になりやすいのは?
ア)肺炎 イ)尿路感染 ウ)胆道感染症 エ)皮膚軟部組織感染症 オ)感染性心内膜炎

A.イ (Urosepsis)

10.抗癌剤使用中に起こる好中球減少時発熱(FN)で最も死亡の頻度が高い菌は?
ア)大腸菌 イ)真菌 ウ)黄色ブドウ球菌 エ)緑膿菌 オ)肺炎球菌

A.エ

11.入退院を繰り返している患者に発生したFNの時に推奨される抗菌薬は?
ア)CPFX イ)MEPM ウ)CFPM エ)VCM+MEPM オ)それ以外

A.エ


12.脳梗塞患者が入院15日目に発症した誤嚥性肺炎(90歳男性)で考えるべき起因菌は?
ア)黄色ブドウ球菌(MRSA) イ)嫌気性菌 ウ)インフルエンザ菌 エ)緑膿菌 オ)肺炎球菌

A.イ (次にエ、さらにアも)


13.この症例でempiricにまず選択すべき抗菌薬は?
ア)CAZ イ)MEPM ウ)SBT/ABPC エ)CPFX

A.イ (ウかと思ったけど、緑膿菌を考慮とのこと)


14.糖尿病性壊疽で入院した患者、踵部に深い潰瘍を形成し悪臭を伴っていた。入院時39度の高熱で血圧80台、抗菌薬未使用、このとき考えるべき起因菌は?
ア)大腸菌 イ)連鎖球菌 ウ)黄色ブドウ球菌 エ)真菌 オ)嫌気性菌

A.イとウ (オもかなぁと思ったけど)


15.この時デブリードマンと共にempiricに選択すべき抗菌薬は?(本来はグラム染色を見て判断する)
ア)SBT/ABPC イ)CAZ ウ)CLDM エ)CPFX オ)VCM

A.アとウ (連鎖球菌による壊死性菌膜炎の場合、CLDMは毒素抑制のため使用)

16.胃癌で1ヶ月CVカテーテルを留置されている患者が突然40度の発熱を生じた。カテーテル感染を疑い、カテーテルを抜去した。この時起因菌はどのようなものを考える?
ア)大腸菌 イ)CNS ウ)MRSA エ)真菌 オ)嫌気性菌

A.イとエ (オ以外、全部可能性はあると思うけど)

17.カテーテル抜去とともに抗菌薬を使用するなら何を開始する?
ア)MEPM イ)VCM ウ)F-FLCZ エ)CEZ オ)SBT/ABPC

A.イとウ

18.SBT/ABPCで加療中の肺炎患者が激しい下痢を生じた。CD抗原(+)であった。どのように対処するのが望ましい?
ア)抗菌薬を中止する イ)VCMを点滴する ウ)整腸剤を処方する エ)MNZ錠を内服する オ)VCM散を内服する

A.まずア、ついでウ、さらにエ 


19.鶏の生肉を食べて2日後激しい下痢・血便を生じた。グラム染色でらせん状のグラム陰性桿菌をみとめた。適正な抗菌薬は?
ア)CAM イ)LVFX ウ)FMOX エ)ABPC オ)FOM

A.イ (Campylobacter:CAMは使用しない、EMならOK)
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第21回宮野セミナー

日時 平成21年3月7日(土) PM1:00~4:40
会場 神戸市産業振興センター ハーバーホール (座席数 397席)
   兵庫県神戸市中央区東川崎町1-8-4 (JR神戸駅から約10分)
主催 宮野医療器株式会社
協賛 サクラ精機株式会社 ・ ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
【プログラム】
1:00~1:50『ICTの活動とSSIサーベイランスの実践』
市立豊中病院 感染管理認定看護師 渋谷 豊克 先生

(10分休憩)
2:00~3:00『洗浄、滅菌の基礎~各種滅菌器の関連法規とCJD二次感染予防~』
大阪大学医学部附属病院 手術部副部長 MEサービス部部長(兼任)
高階 雅紀 先生

(20分休憩)休憩 & メーカー展示
3:20~4:20『耐性菌とその周辺』
感染症コンサルタント  サクラ精機株式会社学術顧問 青木 眞 先生

4:20~4:40 質疑応答

4:40 終了予定



『耐性菌とその周辺』
感染症診療上の4つの軸
・臓器/解剖
・原因微生物(非感染性?)
・感染症治療薬
・感染症の趨勢・治療効果の判定

+5つめの軸 感染症、その存在と重症度の正確な認知
熱・白血球・CRPに囚われない。重症感染症ではparadoxが見られる。
複数感染症の共存は少なくない。

発熱 年齢、基礎疾患や治療によっては発熱しないことも多い。
   低体温の40%近くの原因が敗血症と言われている。

過換気と呼吸性アルカローシス(発熱や血圧の低下よりも早く出現することが多い)
意識状態、人格の変化(インテリおじいちゃん、火星人が来た。キノロンで治療。結局、前立腺膿瘍)
皮膚の変化
消化器症状
悪心・嘔吐、下痢、イレウス
最大1/3の症例にみられる

感染症は局在化する。一つの菌が一人勝ち。
臓器が絞れないと認識できることが必要。問題臓器を捜して初めて絞れないと認識可能

不明熱(FUO)を見ているんだと認識できるか?
<FUOの原因>
very common 自経験で9割はこれ
 SRE(心内膜炎
 Abscess(膿瘍
 TB(結核 粟粒、腎、髄膜
Common
EBV-CMZ
CSD
HIV
Uncommon
慢性副鼻腔炎
 とか色々


グラム染色の有用性
培養検査の欠点を補う
・起因菌と無実の耐性菌 肺炎球菌の50%は生えない。嫌気性菌も生えないが染まる。
・培養がNegativeだったときも培養されにくい菌をターゲットにできる。

培養の意義
菌名が分かる
・治療内容の決定の重要な情報
 血培陽性→なんの菌かわかりませんがCEZがSでしたから→同じCEZが効くのでも大腸菌は一週間の治療でよいが、MSSAなら4週間は必要

一つの臓器は、基本的に一つの臓器を(1種類の一人勝ち)
アシネト、シトロバクター、MRSA3種が検出されたとしても、寄ってたかって患者さんをいじめているわけではない。
MRSAの肺炎の喀痰は、グラム染色でみれば一目瞭然。しかしどちらでも培養は同じ結果を示す。


重症度と抗菌薬スペクトラムの関係
What is 重症? 
重症化を決定する要素は微生物の種類よりも、基礎疾患・病期(too late)
肺炎球菌は一番致死率が高い(Up to Date)がPCGで治療可能
重症だから広域は間違い→抗生剤減らせる


抗菌薬の開発は進んでいない
GPC用は色々と出ているが‥GNRはほとんどない。ESBLs→カルバペネムのみ MDR→タイガシリンしか


感染症の趨勢
改善か悪化のみ→改善も悪化もしない肺炎は抗生剤を止めても良い。(ICUでの実例)
ドレーンの廃液の培養は無意味。

まとめ
良く見られる誤り
・対象臓器、起炎菌の検討不十分に開始、変更 漠然とより広域、より抗世代、異なるクラスへ
・発熱、CRP、白血球に目を奪われる(臓器別のパラメーターを追っていない
・最終到達点に対する誤解(無熱、正常CRP、白血球を目指す
・抗菌薬に対する
 異常な信頼感(安易に開始
 異常な不信感(力を疑う、副作用
・忘れやすいもの
 限局性病変、薬剤熱、ライン感染、偽膜性腸炎
 悪化か改善化のルールを忘れる。
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