◎間違い、思い込み、知識不足等、色々不備があると思うので、ご指導・ご指摘よろしく◎

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近隣の勉強会&参加勉強会、内容忘備メモのリンク。
 (斜線は参加できず)

平成20年
11月8日  第44回 関西腎と薬剤研究会 講演会
12月12日  第1回大阪感染制御薬剤師講習会

平成21年
1月25日  日本化学療法学会 抗菌薬適正使用生涯教育ビデオセミナー(神戸)
2月5日   抗生剤適正使用勉強会
2月28日  Infection Control Seminar in OSAKA
3月7日   第21回宮野セミナー
3月14日  第4回専門薬剤師育成委員会講習会
3月20日  第三回グラム染色から学ぶ感染症診断・治療研究会(GSSG)
4月26日  平成21年度 第1回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム (4回シリーズ ※)
5月16日  平成21年度感染制御専門薬剤師講習会
5月21日  第2回大阪インフェクションコントロール研究会
6月18日  クラビット学術講演
7月26日  平成21年度 第2回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム ※
7月-8月  大阪大学医科学修士健康問題解決能力の涵養プログラム
       医療安全・クオリティマネジメント学総論、疫学各論 公開講義
8月8日  第12回近畿耐性菌研究会特別講演会
8月29日  第23回関西感染予防ネットワーク例会
9月12日  H21年第3回専門薬剤師育成委員会講習会
9月14日  第48回 関西腎と薬剤研究会講演会
10月1日  第3回京都KIDS(感染症に興味を持つ医療従事者のための京都感染症セミナー)
10月4日  平成21年度 第3回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム ※
10月31日 第26回大阪病院機能向上研究会
11月26日-28日 第57回日本化学療法学会西日本支部総会 (名古屋国際会議場)
           第52回日本感染症学会中日本地方会学術集会
           第23回日本エイズ学会学術集会・総会
12月5日  感染・医療事故防止セミナー2009 in 近畿
12月19日 第2回大阪感染制御薬剤師講習会
       第5回京都セプシスフォーラム
       第2回病院感染対策セミナー 主催:健栄製薬株式会社 

平成22年 
1月14日 第4回京都KIDS(感染症に興味を持つ医療従事者のための京都感染症セミナー)
1月17日  平成21年度 第4回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム ※
1月23日 第24回関西感染予防ネットワーク例会
1月31日 第31回日本病院薬剤師会近畿学術大会 専門薬剤師分科会4 「感染制御領域」
4月5日  第84回日本感染症学会総会・学術講演会(京都国際会館)
4月9日  近畿耐性菌研究会 第9回SBRKセミナー
4月18日  平成22年度 第1回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム (4回シリーズ ※)
5月24日  第5回京都KIDS(感染症に興味を持つ医療従事者のための京都感染症セミナー)
7月24日  第14回 関西感染症フォーラム
8月2日  第6回京都KIDS(感染症に興味を持つ医療従事者のための京都感染症セミナー)
8月1日  平成22年度 第2回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム
8月21日  第3回大阪感染制御薬剤師講習会
       第3回大阪インフェクションコントロール研究会
8月22日  第四回グラム染色から学ぶ感染症診断・治療研究会(GSSG)
8月28日  兵病薬 第2回中小病診部研修会
9月4日  第25回関西感染予防ネットワーク例会
11月12日-13日 第53回日本感染症学会中日本地方会学術集会
11月21日  OHP 第33回中堅薬剤師研修会
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第三回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム
三宮研修センター
日本化学療法学会・薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム+兵庫県病院薬剤師会

講演1「グラム陰性菌に対する抗菌薬の使用方法」
神戸市立医療センター中央市民病院 春田恒和先生

‥メモしてたはずだったけど、紛失。。
 自施設での緑膿菌アウトブレイクの話→Link
 メタロβ-ラクタマーゼ産生(IMPではなく、VIM-1多発事例は国内初)
 これをきっかけにICTの権限が強化されたと。
 現場に立ち入ってもらって、何処が問題か指摘されて、修正できた。(尿採取器の使いまわしなど)

あとはなんだっけね。。
 

症例グループ討論 「テーマ:細菌性髄膜炎」
進行:神戸市立医療センター中央市民病院 小児科 春田恒和先生
   神戸大学医学部付属病院 感染制御部 荒川創一先生

症例1.7ヶ月男児、在胎40w、生下時体重3292kg
    入院前日 昼 Fever 38.5℃ 嗜眠傾向
    入院時 体重7.9kg、38℃、JCS10-20 大泉門膨隆(脳脊髄液↑)

髄液;細胞数12160/3mm2(多核10816)
   糖24mg/dL、蛋白123mg/dL、
   塗抹→グラム陰性桿菌、ラテックス凝集反応→H.influenzae type B、培養→H.influenzae type B
血液培養;H.influenzae type B
咽頭培養;陰性

1)診断は?
 髄液所見;細胞数↑(多核白血球PMN>単核球Mo)、糖↓、蛋白↑が一般的
 培養結果→Hibによる細菌性髄膜炎

2)原因菌判明までの抗菌薬選択は?
 PAPM → 肺炎球菌
 CTRX → インフルエンザ桿菌  両者を併用する
or 
 MEPM単独(でもいいんじゃ?)

3)原因菌判明後の抗菌薬選択は?
 原因菌;H.influenzae type B(pbp3変異のBLNAR株
 CTRX単独へ

4)抗菌薬以外の併用薬は?
デキサメタゾン2日間併用(インフルエンザ菌にはステロイド投与のエビデンスがある)
 H.influenzae,S.pneeumoniaeに限って投与。
 1回0.15g/kg(15分点滴) 1日4回
 抗菌薬投与開始前に投与する
 便潜血反応チェック
 ‥腫れてしまう前に投与。腫れてしまったら×。サイトカインを減らす。Brain edema予防
  (後で調べた結果 文献的にも予後については、賛否あるらしい。最近出た否定的な大規模スタディ
   Corticosteroids and Mortality in Children With Bacterial Meningitis
   JAMA. 2008;299(17):2048-2055.
   しかし小児科領域では、難聴の改善が主目的?)
   細菌性髄膜炎ガイドラインにも、色々書かれている 



[投与期間]
・72時間の菌消失
 治療が進むと、髄液移行性が悪くなるので、減量せず2週間投与する。
-- 目安(メモしたものなので、もしかすると不正確かも? と思ってたら同じ演者の講演テキストにあった→Link)--
髄膜炎、肺炎球菌 10-14日
インフルエンザ桿菌 14日
大腸菌 21-28日

・CRP陰性化してから一週間 Drug Feverなどで細胞数が減らない場合もある。
・好中球?当日、翌日、1週間目、10日目とチェックするか

[診断]
髄液のグラム染色 陽性菌か陰性菌か

肺炎球菌
b型インフルエンザ菌
髄膜炎菌
A,B,C,B 群溶連菌
K1抗原陽性大腸菌
には、ラテックス凝集反応が有用

[治療]
1990年代中ごろまでは
CTX or CTRX
+
ABPC (リステリアをターゲットに併用)

細菌性髄膜炎の診療ガイドライン2007
新生児~4ヶ月未満は、上記と同様(GBS,リステリア,大腸菌)
4ヶ月以降
CTX or CTRX
+
PAPM/BP or MEPM(ABPCではPRSPがカバーできないため)

<資料1.2.3>

1.ウサギ黄色ブドウ球菌性髄膜炎における各種β-ラクタム系抗菌薬の脳脊髄液中濃度
春田先生の研究テーマ?
   最高濃度              AUC                半減期
   CSF(μg/mL) CSF/Serum(%)  CSF/Serum‥2 時間まで(%)  CSF (min) CSF/Serum(%)
LMOX  20.8  9.41   18.7   70.9  2.01 
ABPC  4.15  6.15   16.8   52  2.08
CAZ  10.4  9.72   16.2   138  2.78
PAPM  16.2  7.43   15.9   62.9  2.39
IPM  13.3  6.68   14.1   71.7  2.62
MEPM 4.42 4.75  13.9
CTRX  9.1  7.78   13.8   188  2.62
CPZ  6.57  12.2   12.7   54.2  1.31
CTX  6.09  5.31   11.7   47.6  1.63
CDZM  8.74  4.48   10.6   141  3.27
CXM  2.90 3.40  10.4   69.1  3.31
CPIZ  19.5  5.96   10.4   189  4.18

2.化膿性髄膜炎例から分離されたStreptococcus pneumoniae の疫学解析
―1993 年から2002 年の分離株について―
PRSP114株の抗菌薬感受性
日本化学療法学会雑誌 51巻9号 2003
    MIC90    MIC range
PCG  2      0.5 - 4
ABPC  4      0.25 - 8
CTX  1      0.25 - 4
CTRX  2      0.25 - 4
PAPM  0.125      0.16 - 0.25
MEPM  0.5      0.063 - 1
VCM  0.5      0.25 - 0.5

3.化膿性髄膜炎例から分離されたHaemophilus influenzaeの疫学解析―1999年から2003年の分離株について―
―1999 年から2003 年の分離株について―
〔感染症誌 78: 835~845, 2004〕

BLNAR92株
    MIC90      
ABPC  8
PIPC  0.125
MEPM  0.5
PAPM  2
CTX  1
CTRX  0.25

[Pitfall]
症例提示:
ABPC+CTXで治療、諸症状改善、データも改善しとめようと思っていたら‥
入院14日目 脳CTにて膿瘍像
髄液培養:Campylobacter fetus(+)
PAPM/BPへ変更 第62日目に退院

☆Campylobacter fetus 2001年からの症例検索(医中誌)→各地から散見される
 脳膿瘍を合併する

☆S.alalactiaeの耐性化
PBP2Xの変化(PRSPと同じような感じ)
penicillin,oxacillin,ceftizoximeに耐性

☆ESBLの大腸菌の検出頻度が増加している

これらの菌種に対して、カルバペネムが有効である
今後新生児期においてもカルバペネムが第一選択になる可能性がある。

ちなみに米国 VCMも結構使われている。Hibワクチンによりインフルエンザ桿菌が少ない。PRSPに。
       髄液移行悪い。



講演2「性感染症の診断・治療」
神戸大学医学部付属病院感染制御部 荒川創一先生

STI(Sexually transmitted infection)
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第48回 関西腎と薬剤研究会講演会
薬業年金会館301号室

特別講演テーマ:
 ICU での急性腎不全について-敗血症と薬剤-
講 師:洛和会音羽病院感染症科 大野博司先生


急性腎不全(Acute renal failure: ARF)
急性腎障害(Acute Kidney Injury:AKI)
院外では、腎前性が多いが、院内では腎性が多く、とくに尿細管壊死(ATN)の頻度が高い。
※ちなみにAKIについて学ぶには、これがよさげ(難しくて高いけどねー)→INTENSIVIST Vol3

RIFLE(ライフル)分類 + AKIN分類 Scr 尿量(UDP)
Risk           Stage1
Injury          Stage2
Failure          Stage3
Loss
ESKD(EndStageKidneyDisease)

Scrによる基準と尿量による基準が併用されている点がGood
0.5mL/kg/hrを維持できているか
(60kgで30mL/hr→4時間尿量120mL以下で、OnCall!)

「腎前性」
○循環血液量の絶対的減少:出血、体液量減少
○循環血液量の相対的減少:心不全、低Alb血症、敗血症
(敗血症は、まず動脈および細動脈が拡張し、心拍出量一時的に上昇するが、その後減少し、血圧が下がりショック
&遊走した血管作動性メディエーターで血流に毛細血管(交換血管)を避けさせる(血液の分布異常が起こる)
&微小血栓による毛細血管閉塞→DIC

○腎血管トーヌスの異常 
薬剤:NSAIDs→輸入細動脈収縮
ARB、ACE-I→輸出細動脈拡張
(ちなみに後で調べたCa-Blockerは輸入細動脈拡張、糸球体への血流が増えて腎機能検査値が良くなったように見えることがあるが、実際は糸球体はパンパンに腫れていて後に腎機能低下を招く可能性があると)

「腎性」
急性尿細管壊死(ATN)
虚血の要素(低血圧、腎前性の遷延)
腎毒性(横紋筋融解症、薬剤:AGs、AMPH-B、造影剤)
※間質性腎炎(βラクタム、キノロン、ST、H2blocker、PPIなど)
結晶沈着によるもの→アシクロビル

「腎後性」
尿路系の問題 尿道閉塞(抗コリン剤の問題も)、両側尿管閉塞



敗血症
SSCG 2008 (敗血症診療ガイドライン)

SIRS
1.体温 >38℃または<36℃
2.心拍数(脈拍)>90回/分
3.呼吸数>20回/分またはPaCO2<32mmHg
4.末梢血白血球数>12000/mm3または<4000/mm3
以上4項目のうち2項目以上

敗血症Sepsis SIRS2項目+感染症(疑い)
重症敗血症Severe Sepsis 敗血症+多臓器不全+循環不全

血行動態モニタリングと早期安定化
・診断開始後、6時間以内に次の目標達成を目指す

 ①中心静脈圧(CVP)8~12mmHg ‥前負荷をみている、心臓に返ってくる水の量 SGカテ、CVルート
  輸液を充足する(最も重要!) 輸液負荷-NS、乳酸加リンゲル、アルブミン製剤
  人工呼吸器管理中なら12~15mmHg

 ②平均動脈圧(MAP)>65mmHg ‥後負荷をみている 動脈ライン
  DOAなどで末梢を締める

 ③中心静脈酸素分圧(ScvO2)ないし混合静脈血酸素分圧(SvO2)>70%
  DOB、hANPで心臓を叩く

 ④尿量>0.5mL/kg/hr

EGDT(Early Goal-Directed Therapy)

CVP>8-12達成されてもMAP<65ならDOB,NAを考慮する
 DOA 5-20mcg/kg/min α作用を期待するなら10γ以上
 ノルアドレナリン 0.2-1.3mcg/kg/min こっちのほうが分がある?
 バソプレッシン 上に反応しない場合

CVP、MAP、Hctが正常化しても、ScvO2<70以下なら、DOB、hANPを考慮する
 カテコラミンは頻脈(>100)にしない(心筋酸素消費量が増えないように)

敗血症の治療戦略
EGDT ①輸液 ②血管収縮剤 ③輸血 ④心臓作動薬

+α
①適切な抗菌薬+感染源のコントロール
②相対的副腎不全;低用量ステロイド投与
③厳格な血糖コントロール
④肺保護療法
⑤ヒト組換え型活性型プロテインC(国内未発売)
⑥二次感染(特にVAP)へのSDD
⑦エンドトキシン吸着ポリミキシンカラム(日本のみ)

それぞれについて各論少しずつ

⑥のSDDについて
音羽病院ICU SDD(用語解説
口腔内+腸管+全身投与からなる(好気性グラム陰性桿菌とカンジダ属をターゲット)
SOD→人工呼吸器、COPD、誤嚥のリスク、繰り返しの肺炎
SDD→重症熱傷、FN、胃全摘等 に実際に適応している。
・作成方法は、このブログに載っているのと、ほぼ一緒だったのでLink→ICU患者の消化管・中咽頭の除菌
・最新の文献を紹介しているブログがあったのでLink→消化管除菌と口腔咽頭除菌~結果

⑦のエンドトキシン吸着
日本のみ。今後RCTが待ち望まれている。ヨーロッパでは2年前から使用可能。
最近イタリアのグループがJAMAに出した。これか→総合内科への道標 2009-06-30 | 最新海外Journal

(追記)
‥と思ってたら、神戸大の岩田先生がIDATENメールに、EUPHASトライアルをまとめられたものの草稿をされたので、なるほどと思いつつ読む。
プロトコルの段階で120人必要と言われた今回の試験が倫理委員会の介入で中断したのが残念で、もし継続されていたら、真に評価すべきデータが出てきていたかも。
不十分な試験でも、有効性を示唆するデータは出ているが、不利なデータもあり、反論を覆すことはできない。


腎障害患者の抗菌薬投与について
ようやく本題というところであったが、時間を超過しすぎており、ざざーっと流す感じで終了。
Volume多すぎましたね。
薬剤師向けというより研修医向けのような感じも。
かなり延長+理解不足で、みなさんブーブーといった印象でしたね。
個人的には面白かったけど。
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平成21年度第3回専門薬剤師育成委員会講習会
日 時:平成21年9月12日(土) 14:00~15:45
場 所:薬業年金会館301号室

内容:
1. 講演
  「抗菌薬の考え方・使い方」
  神戸大学大学院医学研究科 微生物感染症学講座
 感染治療学分野 教授 岩田健太郎先生


残念ながら行けず。

しかし、平成20年9月20日の武庫川女子大学 薬学講座と内容は一緒かな?
それだったら、岩田先生のブログに講演レジメが出てる→Link

武庫川女子大学薬学講座2008 第3講 9月20日(土)
「抗菌薬の考え方、使い方」
神戸大学医学研究科微生物感染症学講座感染治療学分野 教授
岩田 健太郎 先生
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第二回薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム
神戸国際会館
日本化学療法学会・薬剤師抗菌化学療法実践教育プログラム+兵庫県病院薬剤師会

講演1「抗MRSA薬の使い方と注意点」
東京慈恵会医科大学 薬理学講座 堀誠治先生

抗MRSA薬の手引き リネゾリド発売に際して、厚生労働省の要請を受けて。
日本感染症学会、日本化学療法学会 (ファイザーが配ってたっけ?アステラス?)
http://www.chemotherapy.or.jp/journal/reports/koMRSAiinkai.html

PK/PD
Craig WA. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Clinical Practice 2nd Ed
比較的新しい本を参照して。

濃度依存型 持続+ Peak AUC 「濃度を上昇」
 AGs QLs ケトライド メトロニダゾール (アムホテリシンB、エキノキャンディン)
時間依存型 持続- TAM 「曝露時間を増やす」
 βラクタム  (フルシトシン)
時間依存型 持続+ AUC 「投与量の最適化」
 アジスロマイシン マクロライド クリンダマイシン テトラサイクリン
 オキサゾロジノン グリコペプチド (トリアゾール)

Cmax/MIC
 アミノグリコシド、(キノロン)
 ABK,VCM,TEIC
AUC/MIC
 マクロライド、ケトライド、キノロン
ABK(?),VCM(最近ではこれと),TEIC,リネゾリド
T/MIC
 カルバペネム、セフェム、ペニシリン

藤井亮滋 日化療会誌56(5):543-561、2008
MRSA 63%
Out-patient↑42.5% CA-MRSA↑

MIC90 MSSA       MRSA
     2008 2009  2008 2009
VCM   1    1     1    2
TEIC   1    1     2    2
ABK    1   0.5    1    2
LDZ    2    4     2    2
MPIPC  1    4     64< 256<

「改訂版抗MRSA薬使用の手引き」
VCM peak25-40 torough<10  中毒60-80 / >30
TEIC  torough5-10 sepsis 10 中毒 - / >60

「抗MRSA薬の特徴とTDM MRSA-診断・治療・対策 砂川編」
ABK  peak9-20 torough 2

VCM
PK/PD=AUC/MIC 345-420であるが、1g×2の場合 AUC=332程度 MIC90=2mcgの場合は効かない?
TEIC
データ不足。Loading DoseはIncreased AUC
ABK
PK/PD=Cmax/MIC 25であるが、200mgの場合 Cmax13.2 MIC2 で足りない。。。

リネゾリド LDZ
AUC/MIC 50-100
経口のほうが優秀?ということだったが、、、違うような?
静脈 AUC111 MIC2  経口 AUC213 MIC2 足りる
肺・骨への移行良好! SE:骨髄抑制、(腎障害も?)
VCMの腎障害はトラフ20を超えると起こりやすい?


症例グループ討論 「テーマ:細菌性心内膜炎」
進行:大阪大学 感染制御部 朝野 和典先生
Infective endocarditis (IE)
リウマチ熱の罹患暦,40歳,大動脈弁閉鎖不全症 超音波エコーで腫瘤性病変
爪下線状出血(疣贅が飛んでいって血栓)、大動脈閉鎖不全を示す拡張期雑音

1.診断:
24時間以内の複数回の血液培養、高熱時に取るのは×、悪寒戦慄時

2.リウマチ熱とは?原因微生物は?
原因微生物 S.pyogenes(パイオジェネス)
M蛋白、炎症性病変と作る 反復しやすい。5~15歳。
「引用: 連鎖球菌の細胞壁にある M 蛋白は菌の上皮への定着に関与していると考えられている蛋白であり、80もの血清型がある。この内リウマチを起こす血清型の菌株があり、その M 蛋白は心臓のミオシンや筋線維鞘(sarcolemmal membrane protein)と交叉反応する特別な抗原決定部位 (epitope) を持つ。その結果、M 蛋白を認識するT細胞や抗体が心臓の細胞を攻撃し、心臓に障害を与える。即ちこれは生体が病原体の抗原の抗原決定部位に似た抗原を持つことによる自己免疫反応である。」

IEの原因菌
亜急性:S.viridans
慢性:Streptcoccus
(S.vovis 大腸Kを疑 腸管にすみつく)

S.pyogenesが心臓に自己抗体性の炎症部位を作り、その後Strepがそこへ疣贅を作る。
歯磨きする → 一時的な菌血症 口腔常在菌:S.viridans 緑色連鎖球菌

3.咽頭炎罹患時 リウマチ熱の予防法
ウィルス性を否定してから、AMPC or 2nd CEPs or MLs(CAM,AZM) 4-6week

4.リウマチ熱の再発の予防法
Sanford p57参照。
no carditis 5yr or age21まで
carditis without residual heart disease 10yr
carditis with residual heart disease 10yr since last episode & at least age 40

5.IEの経験的治療
CTRXかな→× SBT/ABPC
レンサ球菌40%、ブドウ球菌30%、腸球菌10%
経食道心エコー 感度76-100% 特異度90%

6.Viridansと分かった後は?
PCG 1800万単位/日 1日6回に分けて 4week +(GM 1mg/kg 分3で!q8h 2weak 適宜)

ペニシリン低感受性など VCM 4week
MSSAの場合 CEZ 2g×3~4 4-6week +GM
HACEK(GNR) CTRX 1-2g/回 4-6week

覚える必要は無い。Sanfordなり適切な資料にすばやく当たり、取捨選択する知識・技術が必要。


講演2「院内肺炎の抗菌薬選択」
大阪大学 感染制御部 朝野 和典先生

日本呼吸器学会 「呼吸器感染症に関するガイドライン」
成人院内肺炎診療ガイドライン2008
朝野先生は、院内肺炎の部分作成の中心的メンバー

先行する2005年ATS/IDSAのガイドライン
各国の医療制度、感染症治療の特殊性を考慮する必要がある。
HAP,VAP、HCAPすべて同じ重症度分類、耐性菌の有無のみでわける

米国の入院患者というのは≒日本のICU 
HAPの死亡率の違い 2倍近いが、ICUと考えると同レベル。
日本の入院=米国の入院+ナーシングホーム

ATS/IDSAのガイドラインは重症患者用。
日本では軽症入院を考慮すべきである。

重症度
I(Immunodeficiency):悪性腫瘍または免疫不全状態
R(Respiration):SpO2>90%を維持するためにFiO2>35%を要する
O(Orientation):意識レベルの低下
A(Age):男性70歳以上、女性75歳以上
D(Dehydration):乏尿または脱水

A群(軽症)
CTRX 2g*2 Global Standardな量が使用可能
CTX
ABPC/SBT 3g×3くらい必要
PAPM/BP 緑膿菌効かない、髄膜移行良い A群にはいってきた。
ちなみに米国(CTRX、LVFX、ABPC/SBT,Etarpenem:1日1回カルバペネム、緑膿菌に効かない)

B群(中等症)
緑膿菌カバー
TAZ/PIPC MEPM IPM/CS

C群(重症)
上記+AGs or QLs
MEPM MIC4をターゲット 0.5g×3で TAM>40
0.5×4にしないとSをカバーしない

誤嚥→嫌気性 CFPM+CLDM 最大4g これもGlobal standard
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