◎間違い、思い込み、知識不足等、色々不備があると思うので、ご指導・ご指摘よろしく◎

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腎機能低下、腎不全例における薬の適正な投与量をどうやって考える?

1. はじめに

最近では、腎機能低下患者への投与量を知るのに有用な書籍が沢山出ています。
☆透析患者への投薬ガイドブック改訂版
☆腎不全と薬の使い方Q&A―腎不全時の薬物投与一覧
☆腎機能別薬剤使用マニュアル改訂2版
☆CKD診療ガイドの付表(元データは、腎臓内科レジデントマニュアル改訂第4 版,2007,診断と治療社)

 これらを探せば投与量の確認は可能です。ですが、これらは一体何を根拠に投与量の推奨をしているのでしょうか?これらに載っていない薬剤の場合どのように調査したらいいでしょうか?

 まずkeyになるのは尿中未変化体排泄率です。これが高いということは、つまり腎排泄型の薬物であり、腎不全患者では蓄積するため、減量すべき薬剤だと考えられます。例えば、腎障害患者への投与量を予測するGiusti法では、薬物の尿中未変化体排泄率と患者のクレアチニンクリアランスから投与補正指数を計算しています。
 ただ添付文書に書かれているのは活性をもたない代謝物の尿中排泄率を含んだ『尿中回収率』であることが多く、投与設計には全く役に立ちません(日本の添付文書は疑ってかかるのが基本です)。活性のない代謝物がいくら蓄積しても中毒性の副作用は起こらないからです。

 また透析で除去されるか否かは、蛋白結合率(90%以上は除去されにくい)と分布容積(2L/kg以上は除去されにくい)が大きく関与しています。透析は、細胞外液の中を浄化するだけですから組織に移行しやすい薬物は、透析後に組織から再分布してしまいます。逆に腎排泄型であっても、透析で除去されやすい薬物は、透析後に補充投与する必要があるものもあります。
 このように腎不全でも透析導入前と導入後では、基本的に推奨投与量は異なるものだということを理解してください。


薬剤師が腎機能低下、腎不全例における薬物療法に関わるためのポイント

 まず、腎機能低下例に使用できる、使用できない薬剤の種類を知ることが重要です。それから個々の薬剤の性状を知る、患者さんの腎機能を評価するという流れになるでしょう。
 すべての薬物の中で腎排泄型の薬物は1-2割くらいしかありませんし、腎排泄性薬物でも副作用事例が多く、厳密な投与設計を必要とするものはそれほど多くはありません。腎排泄性薬物でも安全域の広い薬物には、セフェム系・ペニシリン系抗生物質やACE阻害薬などがあります。
 全ての薬剤について腎排泄型か否かを記憶するのは、不可能ですから、大まかに掴んでおくといいでしょう。
 

 日本腎と薬剤研究会が会員向けに公表している資料を示しておきます。(今はリンクが切れているみたいだけど)

「腎機能によって至適投与量が変化しない薬物」*日本腎と薬剤研究会 会員向けNewsから転載*

・向精神薬
(例外:ガバペンチン、ミルナシプラン、リチウム、アマンタジン、プラミペキソール、チアプリド、スルピリド、バクロフェンなど;ミダゾラム、モルヒネは活性を持つ抱合体が蓄積するため要注意)
・NSAIDs
(ただし腎障害に注意すること。添付文書上禁忌でもある。鎮痛解熱剤のアセトアミノフェンはNSAIDsではないため腎障害、胃障害、抗血小板作用による易出血性はない。腎排泄型でもない。しかし抱合体が蓄積し腸肝循環するため末期腎不全では減量が必要)
・Ca拮抗薬
・α遮断薬
・利尿薬
(アセタゾラミドは例外で常用量を末期腎不全に用いると容易に精神錯乱をきたす。スピロノラクトンは高カリウム血症に要注意。ループ利尿薬は尿中排泄型薬物であるが腎不全では大量投与しないと効果ない。)
・アンジオテンシン?受容体拮抗薬
・テトラサイクリン系、マクロライド系、リンコマイシン系、クロラムフェニコール
・スタチン系高脂血症用剤(フィブラート系との併用は禁忌。横紋筋融解症に注意する)
・プロトンポンプ阻害薬
・ステロイドホルモン
・脂溶性ビタミン
・プロスタグランディン製剤


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透析患者への投薬ガイドブック―透析と薬物療法 投与設計へのアプローチ透析患者への投薬ガイドブック―透析と薬物療法 投与設計へのアプローチ
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H11年初版
いまは絶版ですが、個人的にはお気に入り。データが少ない分、総論として「プロプラノロールとアテノロールの違いから知る薬物動態」という導入部分があり、また「腎不全の合併症に用いる薬物」というところで透析患者におきる合併症と治療薬がまとめてあり、初心者にはわかりやすくて良いです。
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透析患者への投薬ガイドブック―透析と薬物療法透析患者への投薬ガイドブック―透析と薬物療法
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H15年改訂版。投薬ガイドラインの掲載品目を679(162追加)
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H21改訂版。厚さも値段も倍増!453→666ページ。投薬ガイドラインの掲載品目を839(160追加)
2008年4月に発表された「日本人向けGFR推算式」に対応。
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腎不全と薬の使い方Q&A―腎不全時の薬物投与一覧腎不全と薬の使い方Q&A―腎不全時の薬物投与一覧
(2005/04)
平田 純生

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とても勉強になりますが、、まだ全部通読できていません!
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ちなみに、透析患者に対する投薬ガイドラインは、白鷺病院薬剤科のサイトで医療従事者向けに無料公開されております。
感謝!→Link
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[タグ検索(本サイト内)] 本の紹介 薬物動態(腎)_本の紹介

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具体的に勉強していく場合、以下のようなステップが理解しやすいと思います。

1.微生物学で主要な病原起因菌を把握→ 2.抗菌薬の種類と作用範囲→ 3.臓器別の感染症総論

1.微生物学
詳細は必要ないですが、重要な微生物に関しての知識は感染症を理解する上で大きな助けになります。どのような細菌が、どのような背景をもつ患者に感染しやすいのか、どんな臓器に感染しやすいのか、などなど。

抗菌薬サークル図を頭の中にいれつつ、どの系統の抗菌薬が、どういった病原菌に効果があるのかを、おおまかに考える。
↓まとめられて書籍になってますが自分でまとめるほうが覚えやすいでしょう。

抗菌薬サークル図データブック抗菌薬サークル図データブック
(2008/08/15)
日本医科大学千葉北総病院薬剤科 浜田康次、

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1.に関してまとめ(私的メモ)大事なのは赤いGPCとGNR
グラム陽性球菌(GPC)
グラム陽性桿菌(GPR)
グラム陰性球菌(GNC)
グラム陰性桿菌(GNR)
etc

病原細菌データベース

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2.抗菌薬 自分の場合‥

まずは、岩田先生の著作(↓コレで開眼したという人多いはず)を本屋で立ち読み。
抗菌薬の考え方、使い方〈ver.2〉抗菌薬の考え方、使い方〈ver.2〉
(2006/12)
岩田 健太郎宮入 烈

商品詳細を見る

今まで、抗菌薬をどう整理して理解したらよいかわからなかったが、この本(とくに前半部分)でハッキリする。
でも、ちょっと独特の語り口で、これをもとにまとめるには、ページを行ったり来たりしないと解らなくて。。

2006年最終更新とデータが古いですが、ここも参考になります。→感染症のページ

あ、もちろんコレも↓ 網羅的過ぎて通読するのはツライですね。
上のリンクのページがコレに沿って書かれていますので、そちらのほうが良いかも。
青木先生は、実際の講義を聴くのをお勧めします。あとブログも→Link
レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版
(2007/12)
青木 眞

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3.
とりあえず、ちょっと古くなってしまっていますが、ここですかね。
Link
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